La tragedia della morte di Tina Adamo dopo aver partorito all’ospedale di Cetraro non può non essere analizzata a fondo. Lo si deve innanzitutto alla memoria di una giovane donna che ha lasciato una traccia profonda nell’ambiente in cui ha operato, quello della danza, lo si deve alla sua famiglia, alle sue allieve e ai suoi allievi del Centro di Danza nel quale insegnava e a tutti coloro che la conoscevano e la apprezzavano.
Sei persone hanno ricevuto un avviso di garanzia dalla procura della Repubblica di Paola per la sua tragica morte: si tratta della ginecologa di turno in reparto, la dottoressa Concetta Perri, e dei suoi colleghi che sono stati chiamati in causa dopo che la situazione era già compromessa ovvero Angelo Cannizzaro e Giancarlo D’Agostino. Ma anche dell’ostetrica Loretta De Biase e dei rianimatori Francesco Amoroso e Alessandra Chidichimo.
A fare luce su quanto accaduto sarà certamente utile la relazione di servizio del Centro Trasfusionale di Paola in merito alla richiesta di sangue per l’emorragia post partum della sfortunata Tina, che alla fine ha causato il suo decesso. Dalle prime indiscrezioni che trapelano, sembra che tale richiesta sia arrivata soltanto alle ore 04,47 al Centro Trasfusionale di Paola ovvero meno di due ore prima del decesso di Tina, che – giova ricordarlo – aveva partorito intorno all’una dopo essere entrata in ospedale pochi minuti prima della mezzanotte ed avere effettuato un emocromo alle 00,11. Il primo interrogativo, dunque, è il seguente: perché è stato necessario attendere addirittura oltre tre ore e mezza prima di effettuare la richiesta?
Il Centro Trasfusionale di Paola ha ricevuto dalla dottoressa Concetta Perri una richiesta di urgenza e non di emergenza come invece avrebbe dovuto fare e si è subito attivato per intervenire. Le sacche di sangue richieste con carattere di urgenza hanno tempi tecnici di espletamento della procedura di circa un’ora, per cui sono state avviate le prove di compatibilità pretrasfusionali alle ore 05,43 dopo aver eseguito il gruppo della paziente e dopo aver selezionato le sacche da assegnare. Le procedure di compatibilità pretrasfusionale venivano completate alle ore 06,08, e le sacche venivano consegnate al corriere alle ore 06,10.
Il panico dev’essersi impadronito di medici e personale sanitario perché se la richiesta fosse stata connotata dall’emergenza – come vedremo più avanti – non ci sarebbe stato bisogno delle prove di compatibilità. O forse si pensava di poter quantomeno tamponare l’emorragia con la sacca di sangue presente all’ospedale di Cetraro, ma purtroppo senza successo, com’è chiaro dal prosieguo della relazione.
Durante l’espletamento delle procedure pretasfusionali, veniva data comunicazione telefonica dal tecnico di laboratorio di analisi di Cetraro della richiesta insieme all’avvenuta cessione in emergenza della sacca di sangue ORh (D) negativo a disposizione dell’ospedale di Cetraro. La documentazione dell’utilizzo della sacca di sangue di emergenza veniva trasmessa al servizio trasfusionale tramite fax alle ore 05,39.
Alle ore 06,00 circa il Centro Trasfusionale di Paola veniva contattato telefonicamente dal Dott. Francesco Amoroso, medico anestesista di turno, per la richiesta verbale di piastrine e plasma per la paziente, perché a suo dire presentava un quadro di coagulopatia da consumo (CID) grave da richiedere i suddetti emocomponenti.
A questo punto, il medico responsabile del Centro Trasfusionale rilevava la non appropriatezza della trasfusione di piastrine poiché la paziente, dall’emocromo effettuato alle ore 04,42, presentava un numero di piastrine di 195.000 per uL, In un individuo adulto, in buono stato di salute, questo numero si aggira tra le 150.000 e le 450.000 unità per microlitro di sangue e quindi non c’era nessuna esigenza di fare una trasfusione di piastrine, così come purtroppo è stato fatto.
Veniva dunque concordato l’invio di 2 unità di plasma fresco congelato, che venivano messe a scongelare alla temperatura di 37°C, in attesa del rientro da Cetraro, per la consegna delle unità di sangue dell’autista trasportatore, al fine di velocizzare i tempi di consegna degli emocomponenti richiesti.
Alle ore 06,35 circa veniva comunicato al servizio trasfusionale che la paziente, nonostante i tentativi di rianimazione era deceduta e che il plasma non era necessario.
Nella relazione si sottolinea, come accennavamo anche prima, “la scarsa o nulla comunicazione con i colleghi ostetrici che hanno gestito l’evento e che non hanno tempestivamente trasmesso al servizio trasfusionale l’aggravamento delle condizioni cliniche della paziente, che avrebbero consentito l’evasione della richiesta di sangue secondo le procedure di emergenza senza prove di compatibilità come previsto dal manuale del Buon Uso del Sangue…”.
E c’è anche un’altra considerazione: “i dati epidemiologici sull’emorragia post partum del Ministero della Salute pubblicati nel 2016, hanno evidenziato che le principali criticità emerse dall’analisi dei casi evitabili sono oltre all’inappropriato monitoraggio della puerpera nell’immediato post partum e nelle prime 24 ore dal parto, l’inadeguata comunicazione tra professionisti, l’incapacità a percepire la gravità del problema, il ritardo nella diagnosi e nel trattamento e anche la mancata richiesta di emocomponenti nei tempi opportuni…”.
Questa relazione sarà consegnata agli ispettori del Ministero della Salute e della Regione e al magistrato della procura della Repubblica di Paola titolare dell’inchiesta sulla tragica morte di Tina Adamo.
Il funerale della giovane donna sarà celebrato oggi pomeriggio alle ore 16,30 nella chiesa madre Santa Maria Assunta di Rota Greca. Stasera, intanto, alle 20,30, dal Centro di Danza Ilaria Dima di Taverna di Montalto Uffugo, partirà la fiaccolata in memoria della maestra Tina.
